Comune di ...............................................................

Provincia di .......................................

Istanza per l’acquisizione di dati contenuti nel registro comunale delle dichiarazioni anticipate di trattamento sanitario (DAT) Approvato con Deliberazione del Consiglio Comunale n. ………… del ....../....../............

Lì, ....../....../............

All’ufficiale dello stato civile responsabile della tenuta del registro comunale del Comune di:

………………………………………………………………

Il/la sottoscritto/a ……………………………… nato/a a …………………………………… il ....../....../............, residente nel comune di …………………………………… in via ……………………………..………….………… (tel. ………………………………………………………),

in qualità di:

 medesimo interessato

 medico di famiglia del dichiarante

 medico curante del dichiarante

 fiduciario/a

 notaio che ha rogato l'atto

 erede

chiede:

 Di poter acquisire copia semplice della istanza di registrazione

 Di poter acquisire copia delle DAT

a nome di:

………………………………………………………………………………….……………………………...……………

per i seguenti motivi …………………………………………………………………………………………………....

………………...……………………………………………………………………………………………………………

………………...……………………………………………………………………………………………………………

………………...……………………………………………………………………………………………………………

In fede

.………………………………………………

Allego copia di un documento di identità.