Al Signor Sindaco del Comune di
(Ufficio elettorale)

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VOTAZIONI DEI GIORNI ……………………………

Il/La sottoscritto/a ………………………………………………........................………………………, M  F  nato/a a ……………………………………………................................………………………., il ....../....../............, residente in questo Comune, in Via ………………………………........…………….…………………… n. ………, tessera elettorale n. ………………………………………………………………………sezione n. ………………..

DICHIARA

di voler esercitare il proprio diritto di voto per le consultazioni dei giorni ……………………………, nell’abitazione in cui dimora sita in questo Comune, Via ..........................………...........……………, n. …..…, presso ……………………………………………………………………………………………………………………..

A tal fine allega:

1°)	Copia della tessera elettorale;

2°)	Certificato rilasciato dal funzionario medico designato dall'A.U.S.L. di ……………………………………… da cui il/la sottoscritto/a risulta:

 affetto/a da gravissima infermità, tale che l’allontanamento dall’abitazione in cui dimora risulta impossibile anche con l’ausilio dei servizi di cui all’articolo 29, legge 5 febbraio 1992, n. 104, con prognosi di gg. ……………… (almeno 60) decorrenti dalla data di rilascio del certificato.

 in condizioni di dipendenza continuativa e vitale da apparecchiature elettromedicali tali da impedirne l’allontanamento dall’abitazione in cui dimora.

Dichiaro di essere informato, tramite apposita informativa resa disponibile dall’ente a cui è indirizzato il presente documento, ai sensi e per gli effetti degli articoli 13 e seg. del Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (RGPD-UE 2016/679), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente istanza/dichiarazione viene resa.

Data ....../....../............

Il/La dichiarante

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D.L. 3 gennaio 2006, n. 1, convertito, con modificazioni, dalla legge 27 gennaio 2006, n. 22, e successive modificazioni.

Art. 1 - Voto domiciliare per elettori affetti da infermità che ne rendano impossibile l’allontanamento dall’abitazione.

Gli elettori affetti da gravissime infermità, tali che l'allontanamento dall'abitazione in cui dimorano risulti impossibile, anche con l'ausilio dei servizi di cui all'articolo 29 della legge 5 febbraio 1992, n. 104, e gli elettori affetti da gravi infermità che si trovino in condizioni di dipendenza continuativa e vitale da apparecchiature elettromedicali tali da impedirne l'allontanamento dall'abitazione in cui dimorano, sono ammessi al voto nelle predette dimore.

Legge 5 febbraio 1992, n. 104.

Art. 29 - Esercizio del diritto di voto.

In occasione di consultazioni elettorali, i comuni organizzano i servizi di trasporto pubblico in modo da facilitare agli elettori handicappati il raggiungimento del seggio elettorale.

… omissis …